申报对象
（故事名称）
申报类别
□ 人物（集体）
□ 故事
主要参与人物身份
教师（ ）、研究生（ ）、本专科生（ ）
职工（ ）、离退休（ ）、留学生（ ）
推荐单位
联系人
联系电话
感动故事
（表格中填写300字左右的事迹概要）
党委（直属党总支、直属党支部）意见
所填内容及提交的材料属实。
负责人（签字）： 单位（盖章）
年 月 日
注：请随申请表附1000字左右的事迹材料及3-5张照片。
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